Inscription

Parcours (suivant votre année de naissance, voir le tableau dans informations pratiques) :
130m non chronométré260m non chronométré420m non chronométré900m3.5km1.75km7km


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Licence ou Certificat Médical
Licencié FFA*Certificat médical**Autres licences acceptées


Si vous avez coché "Licencié FFA" ci-dessus, merci d'indiquer le numéro de licence et le club ci-dessous
Numéro :


Club :

** Licences acceptées :
Licence FFA compétition, Licence FFA santé Loisir Option RUNNING
Licence FF de Triathlon, FF de CO, FF de Pentathlon Moderne
Licence des fédérations agrées dont : UFOLEP, FSGT, FSCF, FSASPTT où la mention de non contre-indication à la pratique de l'Athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition doit apparaître de façon précise, par tous les moyens sur la carte licence.
* Certificat médical : Présentation d'un certificat médical de non contre-indication à la pratique de l'athlétisme en compétition ou de la course à pied en compétition doit apparaître de façon précise, par tous les moyens, sur la carte licence.
Ce document sera conservé par l'organisateur en tant que justificatif en cas d'accident.



Si vous avez coché "Certificat médical" ci-dessus, merci de nous l'envoyer grâce au champ ci-dessous





Je déclare avoir pris connaissance des instructions et du règlement.
Je dégage les organisateurs de toute responsabilité pour tout dommage subi ou causé par moi-même avant, pendant et après épreuve. En cas de force majeur et/ou de mauvais temps, les organisateurs se réservent le droit de modifier les itinéraires ou d’annuler l’événement dans un souci de sécurité.

Je m'engage à envoyer un chèque de 5€ à l'ordre "EPC" par courrier à l'adresse "Pierre ESCACH – Ecole Protestante du Cèdre – 420 A, ch. de la Cloître – 26750 MONTMIRAL" avant le 14 décembre 2017.